Νεότεροι Παράγοντες Καρδιαγγειακού Κινδύνου
Η ανάγκη για ανεύρεση νεότερων παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου πηγάζει από το γεγονός ότι οι ήδη καθιερωμένοι παράγοντες όπως πχ η υπερλιπιδαιμία ή ο σακχαρώδης διαβήτης μπορούν να ερμηνεύσουν μόνο το 50% περίπου των καρδιαγγειακών επεισοδίων. Στο ήμισυ των περιπτώσεων οξέος στεφανιαίου συνδρόμου δεν μπορεί να αναγνωρισθεί κάποιος από τους καθιερωμένους παράγοντες κινδύνου. Συνεπώς η συμπλήρωση του αιτιολογικού μωσαϊκού της στεφανιαίας νόσου είναι ζωτικής σημασίας για την άσκηση στρατηγικών πρόληψης στο πλαίσιο της Δημόσιας Υγείας.
Τα βιολογικά χαρακτηριστικά των νεότερων παραγόντων κινδύνου θα πρέπει να είναι:
- Συμβατά μεταξύ τους επιδημιολογικά δεδομένα κλινικών ερευνών που να αποδεικνύουν την αιτιολογική συσχέτιση των παραγόντων αυτών και της εμφάνισης καρδιαγγειακής νόσου
- Ύπαρξη ανεξάρτητης (από άλλους παράγοντες κινδύνου) αιτιολογικής συσχέτισης με ΣΝ
- Η τροποποίηση ή η εξάλειψη του παράγοντα κινδύνου να μειώνει τον κίνδυνο ανάπτυξης νόσου
- Η ύπαρξη αξιόπιστης, ευαίσθητης και φθηνής εργαστηριακής μεθόδου υπολογισμού του παράγοντα κινδύνου
Πλέον έχει μελετηθεί και κατανοηθεί πλήρως ο παθοφυσιολογικός μηχανισμός ανάπτυξης στεφανιαίας νόσου. Δύο μηχανισμοί διαδραματίζουν κεντρικό ρόλο, η φλεγμονή και η ενεργοποίηση του μηχανισμού πήξης, με τελικό αποτέλεσμα το σχηματισμό θρόμβου. Όλα τα στάδια εξέλιξης της αθηρωματώδους πλάκας δεν αίναι τίποτα άλλο από μία φλεγμονώδη αντίδραση έναντι βλαπτικών παραγόντων όπως το κάπνισμα, ο σακχαρώδης διαβήτης (υπεργλυκαιμία) ή η υπερλιπιδαιμία με τελικό αποτέλεσμα τη ρήξη της. Η ρήξη της αθηρωματικής πλάκας πυροδοτεί με τη σειρά της το μηχανισμό πήξης και την παραγωγή θρόμβου με τελικό αποτέλεσμα την εμφάνιση οξέων στεφανιαίων συνρδόμων. Συνεπώς δεν είναι τυχαίο ότι μόρια που συμμετέχουν στη φλεγμονώδη διαδικασία ή στη θρόμβωση χρησιμοποιούνται πλέον ως προγνωστικοί παράγοντες καρδιαγγειακής νόσου.
Οι κυριότεροι από αυτούς είναι:
C-αντιδρώσα πρωτεϊνη (CRP)
H CRP είναι μία πρωτεϊνη οξείας φάσης που τα επίπεδα της αυξάνονται σε φλεγμονώδεις καταστάσεις όπως λοιμώξεις ή τραύματα.
Πληθυσμιακές μελέτες δείχνουν ότι τα επίπεδα της CRP είναι συνήθως <5mg/lt. Η εισαγωγή νέων εργαστηριακών μεθόδων υψηλής ευαισθησίας για τη μέτρηση της CRP (high sensitivity CRP) επέτρεψε την αξιόπιστη ανίχνευση επιπέδων έως και 0,3mg/lt. H Αμερικάνικη Ένωση Καρδιολογίας εξέδωσε οδηγίες σύμφωνα με τις οποίες άτομα με επίπεδα CRP <1mg/lt θεωρούνται χαμηλού καρδιαγγειακού κινδύνου, μεταξύ 1 και 3 mg/lt ενδιάμεσου κινδύνου και πάνω από 3mg/lt υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου.Τονίζεται μάλιστα η υψηλή αρνητική προγνωστική σημασία τιμών <1mg/lt που υποδεικνύουν με σχετική βεβαιότητα την απουσία νόσου.
Μη φαρμακολογικές παρεμβάσεις που μειώνουν τη CRP αποτελούν η σωματική άσκηση, η διακοπή καπνίσματος, η μείωση κατανάλωσης αλκοόλ και η απώλεια βάρους.
Τέλος,πληθώρα δεδομένων δείχνει ότι οι στατίνες (φάρμακα για τη μείωση της χοληστερόλης) ελαττώνουν τα επίπεδα της CRP ανεξάρτητα από τη μείωση των λιπιδίων, ενώ ανάλογη δράση φαίνεται ότι ασκεί και η ασπιρίνη σε ότι αφορά τα επίπεδα της CRP.
Ομοκυστεϊνη
Η ομοκυστεϊνη αποτελεί ενδιάμεσο μεταβολικό προϊόν ενός απαραίτητου αμινοξέος της μεθειονίνης που λαμβάνεται με την τροφή. Τα επίπεδα της ομοκυστεϊνης είναι υψηλότερα στους άνδρες σε σχέση με τις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας και αυξάνουν με την πρόοδο της ηλικίας (προοδευτική ελάττωση νεφρικής λειτουργίας, μείωση οιστρογόνων στις εμμηνοπαυσιακές γυναίκες).
Η ανεπάρκεια φυλλικού οξέος και βιταμίνης Β6 και Β12 (κατέχουν πρωτεύοντα ρόλο στο μεταβολισμό της ομοκυστεϊνης) αποτελεί την κυριότερη αιτία ομοκυστεϊναιμίας.
Άλλες καταστάσεις που συνοδεύονται με αυξημένα επίπεδα ομοκυστεϊνης είναι η υπερκατανάλωση καφέ, η χρόνια χρήση αλκοόλ (έλλειψη Β12) και το κάπνισμα.
Τέλος, μετάλλαξη στο γονίδιο MTHFR (μεθυλενοτετραϋδροφολική ρεδουκτάση) μπορεί να αποτελέσει το γενετικό υπόστρωμα της υπερομοκυστεϊναιμίας. Η βλαπτική επίδραση των αυξημένων επιπέδων ομοκυστεϊνης συνίσταται στο ότι επηρεάζουν την αρχιτεκτονική των αγγείων,προκαλούν βλάβη του ενδοθηλίου, αυξάνουν το οξειδωτικό stress και τέλος ενεργοποιούν το μηχανισμό πήξης και κατά συνέπεια τη θρόμβωση.
Πρόσφατα επιδημιολογικά δεδομένα έχουν καταδείξει ότι ο κίνδυνος ανάπτυξης στεφανιαίας νόσου σε άτομα με ομοκυστείνη >15μmol/lt είναι 1,5 φόρες μεγαλύτερος σε σχέση με τα άτομα με ομοκυστεϊνη <10μmol/lt.
Σύμφωνα με την Αμερικάνικη Καρδιολογική Εταιρεία,ο υπολογισμός της ομοκυστεϊνης έχει απόλυτη ένδειξη σε:
-
-
- ασθενείς καρδιαγγειακά νοσήματα χωρίς άλλους παράγοντες κινδύνου
- σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια, όπου υπάρχει ακόμη μεγαλύτερη συσχέτιση ομοκυστεϊνης-στεφανιαίας νόσου
- σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αγγειοπλαστική, όπου η ομοκυστεϊνη διαχωρίζει τους ασθενείς σε υψηλού και χαμηλού κινδύνου για υποτροπή νόσου
-
Θρομβοφιλία και αθηρωμάτωση
Αποτελεί πλέον καθιερωμένη γνώση ότι ο σχηματισμός θρόμβος στο σημείο που έχει ραγεί η αθηρωματική πλάκα αποτελεί την υποκείμενη βλάβη των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων. Έτσι πολλές από τις πρωτεϊνες της πήξης καθώς και μεταλλαγές στα γονίδια που τις κωδικοποιούν έχουν μελετηθεί και πλέον προτείνονται ως ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης στεφανιαίας νόσου
Ινωδογόνο
Πρωτεϊνη οξείας φάσης που παράγεται στο ήπαρ.Το ινωδογόνο διαδραματίζει πρωτεύοντα ρόλο στο σχηματισμό θρόμβου από ινική, ευνοεί τη συσσώρευση αιμοπεταλίων και αυξάνει την πηκτικότητα του πλάσματος. Ο σακχαρώδης διαβήτης, η παχυσαρκία, τα υψηλά επίπεδα LDL καθώς επίσης και το κάπνισμα, μέσω της χρόνιας φλεγμονώδους αντίδρασης που προκαλούν, αυξάνουν τα επίπεδα ινωδογόνου με αποτέλεσμα η μέτρησή του να θεωρείται πλέον ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης καρδιαγγειακής νόσου.
Αναστολέας του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου (PAI-1)
Ο PAI-1 αναστέλλει την ινωδόλυση με αποτέλεσμα την ενίσχυση της προθρομβωτικής δραστηριότητας. Νεότερες μελέτες παρουσιάζουν τεκμηριωμένη συσχέτιση αυξημένων επιπέδων PAI-1 με την αύξηση πιθανότητας ρήξης της αθηρωματικής πλάκας. Ειδικότερα για τους διαβητικούς ασθενείς έχει τεκμηριωθεί πλέον ο ρόλος του PAI-1 ως ανεξάρτητου παράγοντα κινδύνου για στεφανιαία νόσο.
Τέλος, θα πρέπει να τονιστεί η προγνωστική αξία των καθιερωμένων παραγόντων κινδύνου όπως η υπέρταση, η υπερλιπιδαιμία και ο σακχαρώδης διαβήτης. Εξάλλου υπολογίζεται ότι η τροποποίηση των συγκεκριμένων παραγόντων προκαλεί ελάττωση της θνητότητας κατά 80% από καρδιαγγειακά νοσήματα. Συνεπώς οι νεότεροι προγνωστικοί δείκτες θα πρέπει να συμπληρώνουν το αιτιολογικό μωσαϊκό της στεφανιαίας νόσου αλλά όλες οι πολιτικές Δημόσιας Υγείας θα πρέπει να συνεχίσουν να εστιάζουν στην τροποποίηση των καθιερωμένων παραγόντων κινδύνου.