Νεφραγγειακή Υπέρταση: υπερηχογραφική διερεύνηση νεφρικών αρτηριών

Κύριες αιτίες της στένωσης: 1. Αθηρωματική νόσος (κυρίως άνδρες > 50ετων) – Προκαλεί στένωση ή απόφραξη της μίας ή και των δύο αρτηριών. Η βλάβη εντοπίζεται κοντά στην έκφυση του αγγείου. Συνήθως προσβάλλεται συχνότερα η αριστερή νεφρική αρτηρία. 2. Ινομυϊκή δυσπλασία (κυρίως γυναίκες < 40ετών). Εντοπίζεται στο μέσον και άπω τμήμα της νεφρικής αρτηρίας η οποία λαμβάνει μορφή δίκην κομβολογίου. Συνήθως προσβάλλεται η δεξιά νεφρική αρτηρία.

Χρησιμότητα: Αποτελεί μέθοδο screening στη διερεύνηση ασθενών με αρτηριακή υπέρταση για τη διάγνωση στένωσης της νεφρικής αρτηρίας. Βέβαια η υπερηχογραφική διερεύνηση των νεφρικών αρτηριών ενδείκνυται μόνο εάν υπάρχει σαφής κλινική υποψία νεφραγγειακής υπέρτασης. Θα πρέπει να υπάρχουν τουλάχιστον ένα από τα παρακάτω ύποπτα σημεία: – Αρτηριακή υπέρταση σε νέαρούς ενήλικες και παιδιά – Ανθεκτική ή κακοήθης υπέρταση ( >3 αντιυπερτασικά σκευάσματα – Αρτηριακή υπέρταση και νεφρική δυσλειτουργία και επιδείνωση με αναστολείς ACE ή ανταγωνιστές των ατ-1 υποδοχέων. – Ετερόπλευρος μικρός νεφρός ή διαφορά μεγέθους >1,5 εκ. – Αρτηριακή υπέρταση και εκτεταμένη αποφρακτική νόσος. Τι εκτιμούμε: – Μέγεθος νεφρών και το νεφρικό παρέγχυμα. Στη στένωση ο επηρεαζόμενος νεφρός έχει μικρότερο ή φυσιολογικό μέγεθος και ο νεφρικός φλοιός μπορεί να είναι ελαττωμένος. – Σημαντική διαφορά στο μέγεθος των νεφρών. – Αναδεικνύουμε την πορεία των νεφρικών αρτηριών στην έκφυσή τους από την κοιλιακή αορτή , στο ύψος της πύλης των νεφρών και τους ενδονεφρικούς κλάδους τους και καταγράφουμε το φάσμα ροής, από το οποίο παίρνουμε πληροφορίες για την ροή και την ταχύτητα. – Ελέγχουμε επίσης το ενδεχόμενο παρουσίας επιπρόσθετων νεφρικών αρτηριών (επικουρικών) , οι οποίες παρατηρούνται σε ποσοστό 20%. Τα βασικά διαγνωστικά κριτήρια στένωσης των νεφρικών αρτηριών >50% εστιάζονται σε αιμοδυναμικές διαταραχές οι οποίες αφορούν: Το σημείο της στένωσης: α. σημαντική άνοδος της συστολικής ταχύτητας ροής >180cm/s β. μεταστενωτική στροβιλώδης ροή γ. νεφροαορτικός λόγος >3,5. Αλλοιώσεις στην κυματομορφή Doppler σε ενδοπαρεγχυματικούς κλάδους: α. χρόνος επιτάχυνσης >70msec. β. χαμηλός δείκτης αντίστασης R.I, σε σχέση με αυτόν του άλλου νεφρού ή με αυτόν για την αντίστοιχη ηλικία. γ. parvus-tardus κυματομορφή με την αποστρογγύλωση- επιπέδωση του φάσματος λόγω της απώλειας της πρώιμης συστολικής ανόδου. Στην απόφραξη της νεφρικής αρτηρίας έχουμε απουσία σήματος Doppler ή τη χαρακτηριστική parvus-tardus κυματομορφή. Ο εξεταζόμενος θα πρέπει να είναι νηστικός για τουλάχιστον 6 ώρες πριν την εξέταση, ενώ θα πρέπει να αποφευχθούν συγκεκριμένες τροφές. Υπάρχουν βασικοί περιορισμοί στην εξέταση που αφορούν το σωματότυπο του εξεταζόμενου και την ενδεχόμενη πλημμελή συνεργασία του ( θα πρέπει να κρατάει την αναπνοή του για λίγο ώστε να επιτευχθεί καλό φάσμα ροής), αλλά και τη διάρκεια της εξέτασης, η οποία εξαρτάται από την εμπειρία του εξεταστή και την παρουσία επικουρικών νεφρικών κλάδων. Αν διαγνωστεί με τον υπέρηχο ότι υπάρχει πράγματι στένωση των νεφρικών αρτηριών τότε καταφεύγει κανείς σε άλλες διαγνωστικές εξετάσεις για επιβεβαίωση. Η ψηφιακή αγγειογραφία αποτελεί την gold standard μέθοδο για τη διερεύνηση στένωσης της νεφρικής αρτηρίας κατά την οποία υπάρχει και η δυνατότητα αποκατάστασης της βλάβης με αγγειοπλαστική.

Αντιμετώπιση: Επεμβατικές μέθοδοι: – Αγγειοπλαστική με ή χωρίς stent. – Αορτο-νεφρική παράκαμψη με μόσχευμα. – Θρομβοενδαρτηρεκτομή της νεφρικής αρτηρίας ( όταν η βλάβη ελέγχεται στην έκφυση του αγγείου). Συντηρητική αγωγή( σε ασθενείς με προχωρημένη νεφρική ανεπάρκεια και διάχυτη ενδονεφρική αγγειακή βλάβη): – Αναστολείς του συστήματος ΡΑΑ – Ανταγωνιστές ασβεστίου – Αντιαιμοπεταλιακά – Υπολιπιδαιμικά

Η αρτηριακή υπέρταση νεφροαγγειακής αιτιολογίας παρόλο που αφορά ένα μικρό ποσοστό 5-10% των υπερτασικών ασθενών, η διάγνωσή της όμως είναι σημαντική διότι θεωρείται ιάσιμη και αντιμετωπίζεται. Υπάρχουν ωστόσο μελέτες οι οποίες καταγράφουν μικρή μείωση της αρτηριακής πίεσης μετά την αποκατάσταση. Επομένως η αποτελεσματικότητα της χειρουργικής θεραπείας σε σχέση με τη ρύθμιση της πιέσεως ακόμα συζητείται.